Žádost o podávání léku dítěti pověřeným pracovníkem školy, poskytovatelem zdravotních služeb

Já............................................... ,jako zákonný zástupce dítěte žádám MŠ ........... o podávání léku mému dítěti pověřeným poskytovatelem zdravotních služeb nebo o pracovníkem školy (označit), v době pobytu mého dítěte v MŠ.

Jméno dítěte :................................................................................................Datum narození: ...........................................

Odborné vyjádření lékaře :

Diagnóza, pro kterou je lék naordinován :

...............................................................................................................................................................................................

Název léku : .........................................................................................................................................................................

Dávkování (doporučení k podávání léků):

Jiný typ podávání léků (např. pouze při určitých projevech nemoci):

Vyjádření postupu, bude-li dávka léku vynechána:

1. stav dítěte BUDE/NEBUDE ohrožen
2. Jak se zachovat/postupovat :

................................................................................................................................................................................................

Možné projevy příznaků choroby a doporučení k postupu školy: